Dal 7 al 9 Novembre si è svolto a Milano il terzo congresso nazionale della SIRU (Società Italiana della Riproduzione Umana), nel quale sono state discusse numerose tematiche di carattere medico, dalle questioni più specialistiche ai problemi che i medici affrontano quotidianamente nella pratica clinica – come il conflitto con i consigli del “Dottor Google” a cui si rivolgono i pazienti –, fino alla proposta di una nuova legge che regolamenti la Procreazione Assistita, dopo lo smantellamento della Legge 40/2004 da parte della Corte Costituzionale. Durante il congresso è stato rimarcata la necessità che lo Stato italiano investa – al pari di altri Paesi europei – risorse economiche, umane e strutturali nel contrasto al sempre più preoccupante calo demografico.
Negli ultimi anni si è infatti assistito ad una progressiva diminuzione del numero delle nascite. Secondo l’ISTAT, in soli tre anni, dal 2014 al 2017, il numero di neonati è calato di 45.000 unità. La crisi economica del 2008 ha segnato l’inizio di un trend negativo della natalità che ha portato ad una riduzione del numero delle nascite del 21%: nel 2017 sono nati 120.000 bambini in meno rispetto al 2008. Alla base di questo fenomeno demografico si ritrovano sia fattori socio-economici sia fattori medico-sanitari.
La crisi economica ha determinato, com’è noto, un impoverimento della classe media italiana, con una perdita di reddito del 10% in 10 anni per 12 milioni di contribuenti: le difficili condizioni economiche hanno fatto sì che le coppie fossero spesso costrette a rinviare o a rinunciare ai progetti genitoriali, tanto che dal 2008 al 2017 il numero di donne in età fertile si è ridotto di circa 900.000 unità, sia per il calo della natalità che per l’invecchiamento della popolazione. Ma se i problemi legati alle difficoltà economiche del nostro Paese sono spesso al centro di analisi giornalistiche, discussioni politiche e dibattiti televisivi, passa invece in secondo piano il fatto che la riduzione del numero delle nascite è dovuto, in buona parte, anche a una riduzione della fertilità sia maschile sia femminile.
Nascite, decessi e saldo naturale popolazione in Italia, 2008-2018 (fonte: Istat e Wired.it)
Per infertilità si intende l’impossibilità di concepimento dopo almeno un anno di rapporti sessuali non protetti. Si stima che nel 2010 circa 48 milioni di coppie nel mondo fossero infertili mentre in Italia le coppie che hanno difficoltà a procreare per vie naturali sono il 20%, circa il doppio rispetto a 20 anni fa. All’interno delle coppie infertili, quando si riscontra una causa alla base del problema, essa è attribuibile alla componente maschile nel 40% dei casi, a quella femminile in un altro 40%, mentre nel 20% delle coppie le cause riguardano sia l’uomo che la donna. Tuttavia, nel 15-20% dei casi non è evidenziabile nessuna causa alla base: si parla allora di infertilità idiopatica.
La principale causa di infertilità femminile è l’età avanzata. Questo è dovuto al fatto che, mentre nell’uomo la produzione di spermatozoi è continua nel corso dell’intera vita, invece nella donna gli ovociti sono presenti in numero prestabilito e si esauriscono progressivamente. Già dai 32 anni si assiste ad un calo graduale della conta follicolare, fino al momento della menopausa che coincide con l’esaurimento della riserva di follicoli. Una donna entra nella fase di sub-fertilità intorno ai 40 anni. Con l’avanzare dell’età, gli ovociti non solo diminuiscono nel numero ma anche nella qualità, risultando inadatti alla fecondazione e aumentando il rischio di sindrome di Down.
Nelle donne, la finestra di massima fertilità si colloca dunque tra i 20 e i 30 anni, per ragioni legate alla fisiologia stessa dell’apparato riproduttivo femminile: tuttavia, osservando i dati ISTAT, si nota che le donne hanno in media 32 anni alla nascita del primo figlio – quasi due anni in più rispetto al 1995 – e che nell’8% dei casi le madri risultano avere almeno 40 anni. Questa tendenza dipende innanzitutto dall’evoluzione del ruolo delle donne nella società a partire dalla rivoluzione culturale avvenuta negli anni ’60 e ’70, che ha portato a un aumento dell’occupazione e della scolarizzazione femminile. D’altra parte, le donne che oggi aspirano alla realizzazione della propria carriera di studio e professionale si trovano spesso costrette a scegliere tra il lavoro e la maternità, rimandando così l’età in cui desiderano una gravidanza. In Italia, infatti secondo l’ISTAT la percentuale di madri che non hanno mai lavorato è dell’11% contro una media europea del 3,7%. Questo porta a un aumento dell’età media a cui le donne ricercano una gravidanza, con tutte le conseguenze fisiologiche che l’età provoca sulla funzione riproduttiva femminile. Il ruolo della classe politica, in questo senso, sarebbe quello di garantire eguali possibilità lavorative all’uomo e alla donna, facendo sì che la gravidanza e la maternità non rappresentino più ostacoli insormontabili lungo il percorso professionale di una donna, agevolando con manovre economico-fiscali le coppie con figli e parificando il ruolo della paternità a quello della maternità nell’accudimento dei figli. Negli ultimi anni ad esempio il governo tedesco ha introdotto agevolazioni fiscali per le coppie con figli, ha garantito il diritto all’asilo nido per tutti i bambini sopra l’anno di età e, tramite campagne di informazione, ha cercato di trasmettere l’importanza del ruolo del padre nella crescita dei figli. In Francia invece circa il 3,5% del PIL è investito per fornire aiuti economici alle famiglie con più figli, viene garantito un posto all’asilo nido per ogni bambino con più di due mesi e il periodo di congedo parentale è prolungato per ogni coppia con figli.
L’aumento del tasso di infertilità non riguarda solo la donna, ma anche l’uomo: anzi, è soprattutto l’infertilità maschile a rappresentare, negli ultimi anni, un problema medico emergente, considerando che negli ultimi 50 anni il numero di spermatozoi dei maschi si è ridotto della metà (da 99 milioni per millilitro negli anni ’70 a 47 milioni nel 2011) e che il 30-40% degli uomini tra 16 e 35 anni presenta una patologia andrologica.
L’infertilità maschile è legata o ad una produzione insufficiente di spermatozoi o ad un’alterazione della loro qualità, in particolare della loro motilità. Tra le varie cause di infertilità maschile riconosciamo una serie di patologie andrologiche (disfunzioni ormonali, ostruzione delle vie spermatiche, criptorchidismo, prostatiti, orchiti, malattie veneree, varicocele, traumi testicolari) che spesso vengono riconosciute tardivamente a causa della reticenza degli uomini a presentarsi dal medico per problemi inerenti alla sfera genitale e anche per la scarsa informazione a riguardo. Tuttavia, il marcato aumento dell’infertilità maschile negli ultimi anni sembra soprattutto dovuto allo stile e la qualità di vita: obesità, diabete, abuso di alcol e droghe, fumo di sigaretta, dieta e inquinamento atmosferico peggiorano notevolmente la qualità e la mobilità degli spermatozoi. Il problema dell’infertilità maschile è spesso ignorato e le campagne d’informazione a riguardo scarseggiano. Perciò, una maggiore sensibilizzazione a questo problema garantirebbe da un lato una diagnosi precoce delle patologie andrologiche alla base della sterilità maschile e, perciò, la possibilità di intervenire precocemente o di ricorrere alla crioconservazione degli spermatozoi; dall’altro, consentirebbe di correggere lo stile di vita eliminando sostanze d’abuso nocive per gli spermatozoi, come alcol e fumo di sigaretta, modificando la dieta e cercando di allontanare le fonti di inquinamento atmosferico.
Gli obiettivi a breve-medio termine fissati dalla SIRU possono essere schematizzati nelle tre “L”: Linee Guida, Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), Legge. In primis si tenterà di fissare delle Linee Guida che uniformino i percorsi diagnostico-terapeutici in ogni centro di Procreazione Assistita in Italia. In seguito si cercherà di garantire LEA a tutte le coppie italiane, permettendo un facile accesso alle cure a ogni cittadino, eliminando le disparità tra Regione e Regione – spesso causa di “fughe” di pazienti presso altre ASL fuori Regione – e assicurando una qualità di servizio simile in ogni struttura. Infine, dopo l’abrogazione della Legge 40/2004, occorrerà una nuova legge in materia di Procreazione Assistita, che sia scientificamente aggiornata e regolamenti il diritto alla riproduzione. Se s’intende veramente contrastare il calo demografico e il problema dell’infertilità di coppia è necessario che il Governo nei prossimi mesi adotti misure concrete, che vadano oltre i consueti proclami e che risolvano alla radice quello che è uno dei problemi più drammatici del nostro paese.
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